Demande d’aide financière

* Champs avec étoile sont obligatoires.
Identité
Correspondance*
- allemand
- français
Sexe*
- Madame
- Monsieur
- Divers
Prénom*
Nom*
Complément d’adresse

par ex. c/o Fam. Example
Rue / N°*
Case postale
NPA*
Lieu*
Pays*
Tél. privé / Mobile*
Saisir le numéro de téléphone avec indicatif. Exemple: +41 31 321 54 76
Email*
Année*

Etat de santé
Avez-vous une incapacité de travail partielle ou totale pour raisons médicales?
Suite à un accident
Pour cause de maladie
Revenus
Toutes les données indiquées annuellement, en CHF
Activité lucrative indépendante*
Activité lucrative à titre de salarié*
Pensions alimentaires (les vôtres et pour vos enfants)*
Loyer ou intérêts d'un capital*
Indemnité journalière ou rente ...
AVS*
AI*
Caisse de pension (prévoyance professionnelle)*
Assurance accidents*
Assurance maladie*
Assurance chômage*
Assurance militaire*
Prestations sociales*
Financements d’autres organismes:
De qui:*
Dépenses
Toutes les données indiquées annuellement, en CHF

a) Frais fixes
Loyer ou intérêts hypothécaires*
Charges*

Electricité et chauffage
Autres frais fixes*

Tels que caisse maladie, assurances, obligations d'entretien, etc.
b) Logement
* Nombre de personnes dans votre ménage (adultes et enfants):
Personnes dans le ménage (adultes et enfants)*
* Combien de personnes à charge avez-vous dans votre ménage?
Personnes à charge dans le ménage*
Montant deésiré
Montant en CHF*

Fortune, dettes
Fortune, dettes
Avez-vous des biens ou des dettes? Si tel est le cas, veuillez indiquer les montants, la nature de vos biens ou de vos dettes, vos créanciers, les délais de remboursement et les taux d’intérêt, etc.
Aide Corona
Corona-Hilfe*
Avez-vous introduit une demande d'aide d'urgence auprès de la Suisseculture Sociale?*
- Oui
- Non
Corona-Hilfe Bescheid
Avis/Commentaire:
Demandes en cours de prestations étatiques ou privées
Hängige Anträge oder Gesuche
Avez-vous fait une demande de soutien auprès d’autres organismes, fondations ou autres similaires?  Si tel est le cas, quand et auprès de qui avez-vous déposé une demande? Quel soutien avez-vous demandé? Si ce n’est pas le cas, pour quelle raison ne l’avez-vous pas fait?
Spécificités
Besonderheiten
Veuillez indiquer ici quelles sont les spécificités à prendre en compte lors de l'examen de votre situation financière.

Lettre d’accompagnement
Lettre d’accompagnement
Veuillez décrire de manière succincte votre situation de détresse actuelle et la raison de votre demande.
Téléchargements
Téléchargements
- Factures de médecins, certificats médicaux, déclaration d'mpôt etc.
- Formats de fichiers autorisés: pdf, xlsx, xls, doc, docx
Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, xlsx, xls, doc, docx, Taille max. des fichiers : 64 MB.
*
- * Je confirme par la présente l'exactitude et l'exhaustivité de mes informations. J'ai pris connaissance du fait qu'en cas de fausse information, l'argent versé indûment sera exigé. Toutes les informations sont traitées de manière confidentielle.

Identité