Domanda di aiuto finanziario

* Campi con asterico sono obbligatori.
Dati personali
Corrispondenza*
- Tedesco
- Francese
Appellativo*
- Signora
- Signor
- Diverso
Nome*
Cognome*
Supplemento d'indirizzo

per es. c/o Fam. Rossi
Via/N.*
Casella postale
NAP*
Località*
Paese*
Tel. / Cellulare*
Indicare il numero di telefono con il prefisso internazionale. Esempio: +41 91 321 54 76
E-mail*
Annata*

Situazione sanitaria
Siete in parte oppure totalmente impossibilitati a lavorare per motivi di salute?
A causa di un incidente
A causa di una malattia
Reddito
Tutti i dati per annualità, in CHF
Guadagno da attività autonoma*
Guadagno da Rapporto di lavoro*
Contributi di mantenimento (per sé e per i figli) entrate*
Canoni locativi o interessi sul capitale*
indennità giornaliera o rendita da...
AVS*
AI*
Cassa pensioni (previdenza professionale)*
Assicurazione contro gli infortuni*
Assicurazione malattia*
Assicurazione contro la disoccupazione*
Assicurazione militare*
Assistenza sociale*
Contributi finanziari da altre istituzioni:
Da chi:*
Uscite
Tutti i dati per annualità, in CHF

a) Spese fisse
Affitto o interessi ipotecari*
Spese annesse*

Corrente e riscaldamento
Altre spese fisse*

Come cassa malattia, assicurazioni, obblighi di mantenimento etc.
b) Situazione domiciliare
* Numero di persone appartenenti al nucleo familiare (adulti e bambini):
Numero di persone al nucleo familiare (adulti e bambini)*
* Quante di queste persone sono a vostro carico?
Quante di persone a vostro carico*
Somma prighiesta
Somma in CHF*

Patrimonio, debiti
Patrimonio, debiti
Avete beni o debiti? Se sì, si prega di indicarne gli importi, la natura del patrimonio o dei debiti, i creditori, i termini di rimborso ed i tassi di interesse etc.:
Sostegno Corona
Corona-Hilfe*
Avete presentato una domanda di aiuto d'emergenza a Suisseculture Sociale?*
- Si
- No
Corona-Hilfe Bescheid
Avviso/Commento:
Istanze o richieste in sospeso per prestazioni statali o private
Istanze o richieste in sospeso per prestazioni statali o private
Avete fatto richiesta di sostegno presso altri enti, fondazioni o simili? Nel caso, quando e a chi avete presentato la domanda? Che genere di sostegno avete richiesto? In caso contrario, per quale motivo?
Situazioni particolari
Situazioni particolari
Indicare quali particolarità devono essere prese in considerazione in fase di esaminazione della vostra situazione finanziaria.

Lettera di accompagnamento
Lettera di accompagnamento
Si prega di descrivere brevemente l’attuale situazione di emergenza personale e di motivare la richiesta.
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- * Con la presente confermo la correttezza e la completezza dei miei dati. Sono consapevole che in caso di informazioni false il contributo ricevuto dovrà essere reso. Tutte le informazioni saranno trattate in modo confidenziale.

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